Serdecznie zapraszam Państwa do diagnostyki i leczenia schorzeń gruczołu tarczowego obejmujące zarówno leczenie zachowawcze, jak i operacyjne.
Wieloletnie doświadczenie zawodowe oparte na specjalizacji z zakresu chirurgii ogólnej oraz endokrynologii daje mi możliwość kompleksowego leczenia pacjentów z chorobami tarczycy.
Kilka słów o tarczycy
Tarczyca jest niewielkim, ale niezwykle ważnym gruczołem dokrewnym położonym u podstawy szyi; swoim kształtem przypomina motyla. Zbudowana jest z dwóch płatów połączonych wąskim pasmem zwanym cieśnią. Do jej funkcji należy produkcja, magazynowanie oraz uwalnianie do krwi hormonów tarczycy: tyroksyny (T4) oraz trójjodotyroniny (T3). Praca gruczołu tarczowego jest kontrolowana przez układ podwzgórzowo-przysadkowy na zasadzie sprzężenia zwrotnego. Przysadka wytwarza hormon tyreotropowy -TSH, który pobudza tarczycę do produkcji hormonów tarczycy.
Tyroksyna (T4) oraz trójjodotyronina (T3) odpowiedzialne są za prawidłowe funkcjonowanie naszego organizmu poprzez wpływ na metabolizm, układ nerwowy, sercowo-naczyniowy oraz pokarmowy. Umożliwiają organizmowi właściwe wykorzystanie energii pochodzącej z procesów metabolicznych, zapewniają odpowiednią temperaturę ciała oraz odpowiedzialne są za prawidłowe funkcjonowanie mózgu, serca, mięśni, gruczołów płciowych i innych narządów. Od właściwego poziomu hormonów tarczycy w organizmie zależy nasze samopoczucie i zdrowie. Stan prawidłowej pracy tarczycy nazywamy eutyreozą.
Choroby tarczycy
Niedoczynność tarczycy
Jest najczęstszą postacią zaburzeń czynności tarczycy, dotyczy około 10 % społeczeństwa. Jej główną przyczyną jest obecność procesu autoimmunologicznego (przeciwciał anty - TPO i anty -TG), które stopniowo niszczą komórki tarczycy, powodując spadek produkcji hormonów (tyroksyny i trójjodotyroniny), co w efekcie daje kliniczne objawy niedoczynności tarczycy.
Jest najczęstszą postacią zaburzeń czynności tarczycy, dotyczy około 10 % społeczeństwa. Jej główną przyczyną jest obecność procesu autoimmunologicznego (przeciwciał anty - TPO i anty -TG), które stopniowo niszczą komórki tarczycy, powodując spadek produkcji hormonów (tyroksyny i trójjodotyroniny), co w efekcie daje kliniczne objawy niedoczynności tarczycy.
Powszechnie autoimmunologiczne zapalenie tarczycy nazywane jest chorobą Hashimoto. Proces ten może toczyć się w organizmie przez wiele lat przebiegając bezobjawowo lub skąpoobjawowo (subkliniczna postać choroby), aż do pełnoobjawowej niedoczynności, manifestującej się poniższymi objawami:
- przewlekłe zmęczenie, brak koncentracji, nadmierna senność
- zabużenia nastroju, objawy depresyjne
- kruche paznokcie, wypadanie włosów
- sucha skóra
- wzrost masy ciała
- zaburzenia miesiączkowania
Wśród innych przyczyn niedoczynności tarczycy należy wymienić leczenie jodem radioaktywnym oraz pooperacyjną niedoczynność tarczycy po całkowitym wycięciu gruczołu tarczowego.
Leczenie niedoczynności tarczycy polega na substytucji hormonów tarczycy najczęściej do końca życia.
Nadczynność tarczycy
Nadczynność tarczycy polega na nadmiernym wydzielaniu hormonów tarczycy, a jej przyczyna może być różnorodna. W większości przypadków nadczynność tarczycy spowodowana jest procesem autoimmunologicznym, czyli obecnością przeciwciał przeciw receptorowi TSH (TRAB), które nadmiernie stymulują tarczycę do produkcji hormonów.
Nadczynność tarczycy polega na nadmiernym wydzielaniu hormonów tarczycy, a jej przyczyna może być różnorodna. W większości przypadków nadczynność tarczycy spowodowana jest procesem autoimmunologicznym, czyli obecnością przeciwciał przeciw receptorowi TSH (TRAB), które nadmiernie stymulują tarczycę do produkcji hormonów.
Powszechnie autoimmunologiczne zapalenie tarczycy nazywane jest chorobą Graves-Basedowa. W innych przypadkach nadmiar hormonów tarczycy może być produkowany przez pojedynczy, autonomiczny guz w tarczycy - choroba Goetscha lub liczne, rozsiane guzki w nadmiarze produkujące hormony tarczycy - choroba Plummera. Podstawą właściwego leczenia nadczynności tarczycy jest zróżnicowanie etiologii nadmiaru hormonów tarczycy.
Do typowych objawów klinicznych, wynikających z nadmiaru hormonów tarczycy należą:
- nadmierny niepokój i rozdrażnienie
- nadmierna nerwowość
- drżenie rąk
- nadmierna potliwość
- chudnięcie
- zaburzenia trawienia
- zaburzenia miesiączkowania
- znaczne osłabienie siły mięśniowej
- kołatanie serca
- wytrzeszcz gałek ocznych w przypadku choroby Graves-Basedowa.
Leczenie nadczynności tarczycy polega na stosowaniu leków tyreostatycznych (zmniejszających poziom hormonów tarczycy w organizmie) lub podaniu jodu radioaktywnego; niekiedy konieczne jest leczenie operacyjne.
Wole guzkowe
U około 3-7% populacji podczas badania fizykalnego tarczycy stwierdza się wyczuwalny guz; podczas gdy w badaniu ultrasonograficznym częstość rozpoznawanych zmian ogniskowych sięga aż do 50% wśród populacji dorosłych. Spośród tych zmian około 5% to zmiany nowotworowe złośliwe, a około 10% spośród tych zmian budzi podejrzenie złośliwości.
U około 3-7% populacji podczas badania fizykalnego tarczycy stwierdza się wyczuwalny guz; podczas gdy w badaniu ultrasonograficznym częstość rozpoznawanych zmian ogniskowych sięga aż do 50% wśród populacji dorosłych. Spośród tych zmian około 5% to zmiany nowotworowe złośliwe, a około 10% spośród tych zmian budzi podejrzenie złośliwości.
Obecność guzków w tarczycy może nie dawać żadnych objawów, często guz tarczycy wykrywany jest przypadkowo podczas badania np. przepływów w tętnicach dogłowowych. W innych przypadkach zmiany ogniskowe mogą być przyczyną objawów uciskowych odczuwanych przez pacjenta w postaci duszności, zaburzeń połykania lub też chrypki.
Każdy guz tarczycy powyżej 1 cm jest wskazaniem do wykonania biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej w celu zróżnicowania zmian łagodnych od zmian nowotworowych złośliwych. Wynik biopsji tarczycy oraz ocena stanu klinicznego pacjenta warunkują dalsze postępowanie w przypadku rozpoznanego wola guzkowego: obserwacja vs. leczenie operacyjne.
Większość guzków w tarczycy może być przez lata obserwowana, pod warunkiem stałej kontroli ultrasonograficznej i okresowo wykonywanej biopsji tarczycy. W ostatnich latach coraz bardziej powszechnym sposobem postępowania w przypadku wola guzkowego jest zastosowanie technik małoinwazyjnych, polegających na laserowym usunięciu zmian w tarczycy.
Rak tarczycy
Rak tarczycy jest najczęstszym nowotworem złośliwym wśród schorzeń endokrynnych. Łatwy dostęp do diagnostyki chorób tarczycy, a zwłaszcza badania ultrasonograficznego, oraz biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej sprawiły, że liczba rozpoznawanych nowotworów złośliwych wciąż rośnie a liczba operacji tarczycy z powodu raka trzykrotnie wzrosła w ostatnich trzech dekadach.
Rak tarczycy jest najczęstszym nowotworem złośliwym wśród schorzeń endokrynnych. Łatwy dostęp do diagnostyki chorób tarczycy, a zwłaszcza badania ultrasonograficznego, oraz biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej sprawiły, że liczba rozpoznawanych nowotworów złośliwych wciąż rośnie a liczba operacji tarczycy z powodu raka trzykrotnie wzrosła w ostatnich trzech dekadach.
Najczęściej występuje rak brodawkowaty tarczycy, który wcześnie zdiagnozowany i odpowiednio leczony odznacza się bardzo dobrym rokowaniem. Inne postacie raka tarczycy to: rak pęcherzykowy, rak rdzeniasty i najrzadziej występujący rak anaplastyczny o złym rokowaniu.
Podstawą leczenia raka tarczycy jest leczenie chirurgiczne: całkowite wycięcie tarczycy z tkanką chłonną; niekiedy konieczne jest również pooperacyjne podanie jodu radioaktywnego. Leczenie raka tarczycy powinno zawsze odbywać się w wysokowyspecjalizowanych ośrodkach dysponujących dużym doświadczeniem w kompleksowym prowadzeniu pacjentów z rakiem tarczycy.
Diagnostyka schorzeń tarczycy
Kompleksowa diagnostyka schorzeń tarczycy jest dwukierunkowa; zawsze wymaga oceny jej funkcji - czyli oznaczenia poziomu hormonów tarczycy oraz zobrazowania morfologii gruczołu tarczowego. W każdym przypadku endokrynolog po zebraniu dokładnego wywiadu z pacjentem decyduje zarówno o zakresie zlecanych badań, jak i o ewentualnym poszerzeniu diagnostyki (np. oznaczając przeciwciała przeciwtarczycowe).
Ocena funkcji tarczycy (badania wykonywane z krwi):
- TSH (hormon tyreotropowy)
- fT3, fT4 (wolne hormony tarczycy)
Oznaczenie przeciwciał przeciwtarczycowych:
- anty- TG - przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie
- anty -TPO- przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej
- anty - TSHR - przeciwciała przeciw receptorowi TSH
Badania obrazowe gruczołu tarczowego
- Badanie ultrasonograficzne (USG tarczycy)
jest podstawowym badaniem obrazującym gruczoł tarczowy. Uwidacznia jej budowę, wielkość, położenie względem otaczających tkanek oraz ma podstawowe znaczenie w diagnostyce zmian ogniskowych (guzków) w tarczycy. Ma ono także duże znaczenie w przypadku innych schorzeń gruczołu tarczowego przebiegających z zaburzeniami jej funkcji. Badanie jest nieinwazyjne i nie wymaga specjalnego przygotowania. - Tomografia szyi (TK) oraz rezonans magnetyczny szyi (MRI)
są niezwykle rzadko wykonywane w przypadku diagnostyki najczęstszych schorzeń gruczołu tarczowego i mają zastosowanie tylko w szczególnych przypadkach (np. w podejrzeniu wola zamostkowego, zaawansowanych zmian nowotworowych złośliwych tarczycy z naciekaniem okolicznych tkanek) zawsze po konsultacji z lekarzem. - Scyntygrafia tarczycy
jest badaniem radioizotopowym tarczycy mającym znaczenie w wybranych schorzeniach tarczycy, zwłaszcza z zaburzeniami czynnościowymi. Wykonywana jest z użyciem technetu lub jodu promieniotwórczego pozwala określić lokalizację i wielkość miąższu tarczycy. Wskazaniem do wykonania badania jest min. podejrzenie wola zamostkowego lub ektopii tarczycy, kwalifikacja do leczenia radiojodem, ocena radykalności operacji tarczycy w przypadku rozpoznanego raka tarczycy. Badanie to powinno być wykonane po uprzedniej konsultacji z lekarzem endokrynologiem. - Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy (BAC)
to podstawowe badanie w diagnostyce zmian guzkowych w tarczycy. Badanie polega na nakłuciu zmiany ogniskowej w tarczycy cienką igłą biopsyjną i pobraniu materiału komórkowego do badania cytologicznego w celu zróżnicowania zmian łagodnych od złośliwych w tarczycy. Aktualnie wskazaniem do wykonania biopsji tarczycy są zmiany ogniskowe w tarczycy powyżej 1 cm lub mniejsze, które w badaniu ultrasonograficznym mają cechy mogące sugerować złośliwy charakter guzka (mikrozwapnienia, wzmożone unaczynienie, nierównomierny kształt zmiany, ogniska hipoechogenne). Obecnie w ocenie cytologicznej zmian ogniskowych w tarczycy obowiązuje 6-stopniowy system Bethesda. Na jego podstawie można rozpoznać lub podejrzewać nowotwór złośliwy tarczycy (grupa V, VI wg. klasyfikacji Bethesda), ale wyłącznie w przypadku raka brodawkowatego, rdzeniastego i anaplastycznego tarczycy. Nie ma natomiast możliwości cytologicznego, przedoperacyjnego rozpoznania raka pęcherzykowego tarczycy, którego rozpoznanie może być wyłącznie postawione na podstawie badania histopatologicznego. Rak pęcherzykowy tarczycy może być ukryty w grupie IV klasyfikacji, a jego częstość występowania w tej grupie jest ok. 15-20 %. Grupa III wg. klasyfikacji Bethesda (podejrzenie nowotworu pęcherzykowego tarczycy) to kategoria stosowana w rzadkich przypadkach, z wykluczenia, gdzie nie jest możliwe uściślenie rozpoznania, stąd biopsja taka powinna być w okresie 6-24 miesięcy powtórzona. Jest to rozpoznanie zastępcze, które wymaga korekty w korelacji z obrazem klinicznym i ultrasonograficznym tarczycy. Grupa II wg. klasyfikacji Bethesda sugeruje zmianę łagodną, stąd pacjenci ze zmianami w tej grupie są najczęściej obserwowani i nie wymagają leczenia operacyjnego. Wynik biopsji w grupie I to tzw. biopsja niediagnostyczna, co oznacza, że w preparacie było zbyt mało komórek tarczycy do oceny lub też była to tylko krew lub inne elementy morfotyczne, niebędące komórkami tarczycy. Biopsji takiej nie należy w żaden sposób interpretować, powinna być ona zawsze powtórzona po około 3- 6 miesiącach.
Należy podkreślić, że wynik biopsji cienkoigłowej tarczycy może różnić się od ostatecznego rozpoznania w badaniu histopatologicznym, gdzie oceniana jest tkanka, a nie tylko komórka tarczycy. Poza tym zdarzają się wyniki fałszywie dodatnie i fałszywie ujemne. Stąd w każdym przypadku wynik biopsji tarczycy powinien być interpretowany w oparciu o badanie fizykalne i stan kliniczny pacjenta.
Operacja tarczycy
Wskazaniem do leczenia operacyjnego tarczycy jest:
- rak tarczycy lub podejrzenie nowotworu złośliwego w biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej
- szybko rosnący, nieprzesuwalny względem tkanek guz tarczycy z towarzyszącą chrypką
- guz tarczycy powyżej 4 cm
- objawy uciskowe spowodowane przez zmiany ogniskowe w tarczycy (przemieszczenie, przewężenie tchawicy, ucisk żył szyjnych, zaburzenia połykania)
- wole zamostkowe i śródpiersiowe
- wole olbrzymie
- choroba Gravesa-Basedowa w przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego, występujących przeciwwskazań do stosowania leków tyreostatycznych lub leczenia jodem promieniotwórczym, choroba przebiegająca z wytrzeszczem złośliwym (orbitopatią).
Jak przygotować się do operacji tarczycy?
Każdy pacjent przed operacją tarczycy powinien mieć oznaczoną funkcję hormonalną tarczycy (TSH, fT4); prawidłowy stan hormonalny (eutyreoza) jest zawasze wymagany przed podjęciem leczenia operacyjnego. Usunięcie gruczołu tarczowego w nadczynności tarczycy zagraża wystąpieniem przełomu tyreotoksycznego, który jest stanem zagrożenia życia.
Natomiast ciężka niedoczynność tarczycy zmniejsza bezpieczeństwo podczas znieczulenia ogólnego, jak i naraża pacjenta na wystąpienie istotnych powikłań sercowo-naczyniowych w okresie pooperycyjnym. Oznacza to, że przed leczeniem operacyjnym należy podjąć właściwe leczenie farmakologiczne w celu uzyskania prawidłowego poziomu hormonów tarczycy.
Zaleca się przed leczeniem operacyjnym:
- zaszczepić się przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B
- odstawić leki przeciwzakrzepowe pod kontrolą lekarza rodzinnego lub kardiologa
- dokonać aktualnych konsultacji lekarskich w przypadku przewlekłego leczenia z powodu innych chorób współistniejących.
Zakres zabiegu operacyjnego
Zakres zabiegu operacyjnego na gruczole tarczowym zależy od rodzaju patologii; generalnie obowiązuje zasada wzrostu rozległości leczenia operacyjnego wraz ze wzrostem ryzyka zmian nowotworowych złośliwych.
CAŁKOWITE WYCIĘCIE TARCZYCY (TYROIDEKTOMIA) jest postępowaniem z wyboru w przypadku:
- raka tarczycy (operacja całkowitego usunięcia tarczycy z powodu raka tarczycy powinna obejmować również usunięcie centralnych węzłów chłonnych szyi i w wybranych przypadkach usunięcie węzłów bocznych szyi)
- choroby Gravesa-Basedowa (pozostawienie nawet małej ilości tkanki tarczycowej podczas pierwotnej interwencji chirurgicznej grozi nawrotowi nadczynności tarczycy oraz szkodliwemu działaniu przeciwciał przeciwtarczycowych na tkanki oczodołu)
- wolu wieloguzkowym obustronnym
WYCIĘCIE JEDNEGO PŁATA TARCZYCY Z CIEŚNIĄ (LOBEKTOMIA) jest zalecana w przypadku:
- wola guzkowego ograniczonego do jednego płata tarczycy
- przedoperacyjnie rozpoznanego jednoogniskowego raka tarczycy do 10 mm bez zajęcia węzłów chłonnych.
Całkowite pierwotne usunięcie tarczycy jest operacją bezpieczną pod warunkiem, że zabieg ten wykonywany jest w ośrodku specjalistycznym przez chirurga z dużym doświadczeniem w chirurgii tarczycy (minimum 100 operacji tarczycy na rok). W zabiegach o podwyższonym ryzyku operacyjnym (wole nawrotowe, rak tarczycy, choroba Graves-Basedowa) powinien byś stosowany neuromonitoring w celu zminimalizowania ryzyka uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego i zaburzeń głosu.
Operacje niecałkowitego wycięcia tarczycy (subtotalne resekcje tarczycy) nie powinny być wykonywane, bowiem skutkują ryzykiem nawrotu choroby i koniecznością powtórnej operacji zarówno w przypadku nawrotu wola jak i pooperacyjnie rozpoznanego raka tarczycy. Zabiegi wtórne na gruczole tarczowym obarczone są ponad 20 krotnie wyższym odsetkiem powikłań, co w istotny sposób obniża jakość życia po operacji tarczycy.
Na czym polega operacja tarczycy?
Rutynowo stosuje się klasyczną technikę usunięcia gruczołu tarczowego w znieczuleniu ogólnym. Pacjent leży na plecach z lekko odgiętą głową do tyłu. Długość linia cięcia to około 6-8 cm i powinna być ona dostosowana do wielkości wola; prowadzi się ją około 2 centymetrów nad wcięciem mostka. Po przecięciu skóry, tkanki podskórnej i mięśnia szerokiego szyi należy wypreparować gruczoł tarczowy. Podstawą bezpiecznego usunięcia gruczołu tarczowego jest identyfikacja nerwu krtaniowego wstecznego, przebiegającego na tylnej torebce tarczycy oraz próba odnalezienia i zachowania przytarczyc podczas operacji tarczycy. Po podwiązaniu tętnic tarczowych górnych i naczyń bocznych tarczycy, następuje całkowite wycięcie gruczołu tarczowego lub wycięcie jednego z płatów wraz z cieśnią tarczycy. Szczególną uwagę podczas operacji należy zwrócić na staranną hemostazę, bowiem tarczyca jest bardzo mocno unaczynionym gruczołem. W większości ośrodków po usunięciu gruczołu tarczowego stosuje się drenaż ssący, co zapobiega tworzeniu się krwiaka w loży pooperacyjnej. Dren zazwyczaj usuwany jest w 2 dobie pooperacyjnej. Ostatni etap zabiegu to zeszycie mięśni i skóry.
Powszechną akceptację w ostatnich latach zyskuje zastosowanie neuromonitoringu nerwów krtaniowych podczas operacji tarczycy w celu zminimalizowania ryzyka uszkodzenia nerwów krtaniowych wstecznych ( zakładka neuromonitoring)
Jakie mogą wystąpić powikłania po operacji tarczycy?
Chirurgiczne leczenie schorzeń tarczycy związane jest z możliwością wystąpienia groźnych powikłań w istotny sposób wpływających na jakość życia.
- Krwawienie pooperacyjne
Powikłanie bezpośrednio zagrażające życiu, obserwowane zwłaszcza we wczesnym okresie pooperacyjnym. Dotyczy mniej niż 1 % pacjentów po operacji tarczycy. Wynika najczęściej z niewystarczającej hemostazy podczas operacji lub jest efektem wzrostu ciśnienia żylnego w okresie pooperacyjnym. Krwawienie po operacji tarczycy wymaga pilnej interwencji, polegającej na zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych ( pilna intubacja) i ponownej eksploracji szyi i ewakuacji krwiaka w warunkach bloku operacyjnego. Stąd po operacji tarczycy w pierwszych godzinach bezpośrednio po zabiegu konieczne jest monitorowanie pacjenta przez doświadczony zespół pielęgniarsko-lekarski. - Niedowład lub porażenie strun głosowych
Jest następstwem uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego podczas operacji tarczycy w różnym mechanizmie (przecięcie, elektrokoagulacja, trakcja, zmiażdżenie). Uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego może być przejściowe, które ustępuje najczęściej do 6 miesięcy od operacji. Wynika ono najczęściej z trakcji nerwu krtaniowego wstecznego oraz pooperacyjnego obrzęku otaczających tkanek. O trwałym uszkodzeniu nerwu krtaniowego wstecznego mówimy, gdy objawy uszkodzenia strun głosowych utrzymują się po 6 miesiącach od operacji pomimo leczenia laryngologicznegi i foniatrycznego. Do trwałego uszkodzenia dochodzi zazwyczaj w przypadkach niezamierzonego przecięcia nerwu i trwałego uszkodzenia jego struktury anatomicznej.
Objawy wynikające z uszkodzenia nerwów krtaniowych są bardzo zróżnicowane: od prawie niezauważalnych zmian w barwie głosu i chrypki przy jednostronnym uszkodzeniu nerwu do stridoru, duszności i całkowitego bezgłosu przy obustronnym uszkodzeniu nerwu krtaniowego wstecznego, które może wymagać założenia tracheostomii. - Uszkodzenie gałęzi zewnętrznej nerwu krtaniowego górnego.
Uszkodzenie gałęzi zewnętrznej NKG powoduje zwiotczenie fałdu głosowego, co przejawia się zmianą barwy głosu, osłabienbiem jego siły (brak możliwości wydobywania wysokich tonów). Przy obustronnym uszkodzeniu gałęzi zewnętrznej nerwu krtaniowego wstecznego głos staje się zachrypnięty, monotonny, ulegający osłabieniu w miarę wokalizacji. Zachowanie funkcji tego nerwu ma kluczowe znaczenie dla pacjentów pracujących zawodowo głosem. Efekty jego uszkodzenia są trudne do zdiagnozowania podczas rutynowego badania laryngoskopowego, stąd też trudno oszacować częstość tych uszkodzeń (0-58%). Uszkodzenie gałęzi wewnętrznej NKG powoduje zaburzenia czucia w górnej połowie krtani, przejawiające się zaburzeniem połykania z krztuszeniem się. - Niedoczynność przytarczyc
Jest najczęstszym powikłaniem po operacji tarczycy, wynikającym z usunięcia bądź dewaskularyzacji przytarczyc i manifestuje się hipokalcemią (spadkiem poziomu wapnia) i hiperfosfatemią (wzrostem poziomu fosforu), wynikającą z niedoboru parathormonu (PTH). Niedoczynność przytarczyc może być przemijająca, gdy objawy utrzymują się do 6 miesięcy od operacji tarczycy oraz trwała, gdy objawy obecne są po 6 miesiącach od operacji.
Przejściowa hipokalcemia w pierwszych 24 godzinach po operacji tarczycy jest bardzo częsta, a jej mechanizm nie do końca został poznany, ale zazwyczaj samoistnie, szybko ustępuje i nie wymaga leczenia. Krytyczny moment spadku poziomu wapnia po operacji tarczycy występuje zazwyczaj pomiędzy 24 a 72 godziną.
Diagnostyka pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc polega na monitorowaniu poziomu Ca, fosforu oraz PTH. Leczenie trwałej niedoczynności przytaczyc jest trudne i wymaga suplementacji preparatów wapnia do końca życia pod kontrolą endokrynologa.
Odsetek powikłań po operacji tarczycy zawsze zależy od zakresu resekcji, rodzaju patologii, a przede wszystkim od doświadczenia chirurga. Większość z nich można uniknąć stosując staranną technikę operacyjną, polegającą na identyfikacji nerwu krtaniowego wstecznego i przytarczyc podczas każdej operacji tarczycy oraz stosując staranną hemostazę w polu operacyjnym. Zastosowanie śródoperacyjnego neuromonitoringu nerwów krtaniowych wyeliminował ryzyko obustronnego uszkodzenia nerwów krtaniowych, skutkujące koniecznością wykonania tracheostomii, a także zminimalizowało ryzyko jednostronnego uszkodzenia strun głosowych. Zawsze podnosi bezpieczeństwo podczas operacji tarczycy i wpływa na radykalność leczenia chirurgicznego, co ma istotne znaczenie w leczeniu raka tarczycy.
Opieka po operacji tarczycy
W bezpośrednim okresie pooperacyjnym (24 godziny) należy monitorować pacjenta na sali intensywnego nadzoru pooperacyjnego; a następnie obserwacja powinna być prowadzona pod nadzorem doświadczonego zespołu pielęgniarsko-lekarskiego przez kolejną dobę.
W drugiej dobie pooperacyjnej usuwany jest dren, w czwartej dobie szew śródskórny, jeżeli był zakładany. Pacjent najczęściej opuszcza szpital w drugiej dobie po operacji tarczycy. Okres rekonwalescencji wynosi około 2 tygodni, po tym czasie pacjent może bezpiecznie powrócić do pracy.
Usunięcie gruczołu tarczowego skutkuje koniecznością dożywotniej suplementacji hormonów tarczycy w celu prewencji pooperacyjnej niedoczynności tarczycy, która jest naturalną konsekwencją zabiegu operacyjnego. Przez całe życie pacjent okresowo, co 6- do 12 mc, powinien monitorować funkcję hormonalną tarczycy, oznaczając poziom TSH we krwi i w zależności od jego poziomu powinna być indywidualnie dobrana odpowiednia substytucja hormonalna.
Neuromonitoring w chirurgii tarczycy
Neuromonitoring nerwów krtaniowych wstecznych jest stosowany podczas operacji tarczycy w celu zminimalizowania ryzyka uszkodzeń strun głosowych; po to, aby jakość głosu po operacji tarczycy nie różniła się od jakości głosu przed operacją.
Jest to metoda wystandaryzowana i całkowicie bezpieczna dla pacjenta. Szereg korzyści wynikających z zastosowania neuromonitoringu w chirurgii tarczycy spowodowało, że w ostatniej dekadzie obserwujemy znaczący wzrost zainteresowania tą techniką zarówno w Polsce, jak i na świecie. W Niemczech stosuje się go rutynowo w 90% operacji tarczycy, we Francji w 40%, w Hiszpanii w 30%, a w Stanach Zjednoczonych w około 50% i liczba operacji tarczycy wykonywanych z neuromonitoringiem wciąż rośnie.
Na czym polega śródoperacyjny neuromonitoring ?
Śródoperacyjny neuromonitoring polega na stymulacji nerwów krtaniowych wstecznych prądem elektrycznym o małym natężeniu 1-2 mA i uzyskaniu odpowiedzi elektromiograficznej z mięśni głosowych (fałdów głosowych), unerwianych motorycznie przez nerwy krtaniowe. W tym celu, pacjent podczas operacji tarczycy jest zaintubowany specjalną rurką intubacyjną z wbudowanymi elektrodami powierzchniowymi, które przylegają na poziomie głośni do fałdów głosowych. Chirurg podczas operacji tarczycy, przy pomocy sondy, stymuluje nerwy krtaniowe wsteczne prądem o natężeniu 1-2 mA. W trakcie stymulacji nerwu następuje skurcz mięśni głosowych, co jest odbierane przez elektrody wbudowane w rurce intubacyjnej i przekazywane do części odbiorczej- neuromonitora pod postacią fali elektromiograficznej oraz sygnału dźwiękowego. Amplituda fali elektromiograficznej powyżej 100 uV świadczy o prawidłowej odpowiedzi z nerwu, czyli o jego zachowanej funkcji; natomiast brak odpowiedzi z nerwu lub amplituda fali elektromiograficznej poniżej 100 uV informuje chirurga o utracie sygnału z nerwu, czyli o potencjalnym uszkodzeniu nerwu krtaniowego wstecznego, co może skutkować zaburzeniami głosu po operacji tarczycy.
Jakie są korzyści z zastosowania śródoperacyjnego neuromonitoringu nerwów krtaniowych podczas operacji tarczycy ?
Zastosowanie śródoperacyjnego neuromonitoringu daje chirurgowi możliwość identyfikacji nerwu krtaniowego wstecznego w 98-100%, co jest podstawą w zachowaniu jego anatomicznej ciągłości podczas każdej operacji tarczycy. Ma to ogromne znaczenie zwłaszcza w operacjach o podwyższonym ryzyku jego uszkodzenia, takich jak: wole nawrotowe, rak tarczycy z naciekiem okolicznych tkanek, a także w chorobie Graves-Basedowa. Ponadto technika ta ułatwia jego preparowanie od pozostałych tkanek, co wpływa korzystnie na wzrost radykalności, czyli rozległości operacji tarczycy, co ma szczególne znaczenie w operacjach raka tarczycy. Podstawową przewagą zastosowania śródoperacyjnego neuromonitoringu nad jego wyłączną wizualizacją wzrokową podczas operacji tarczycy jest możliwość oceny nie tylko jego anatomii, ale i funkcji już w trakcie operacji (wizualizacja wzrokowa potwierdza jedynie ciągłość anatomiczną nerwu, co nie jest równoznaczne z jego funkcją). Umożliwia to prognozowanie pooperacyjnej funkcji nerwu już w trakcie operacji, a także wpływa na strategię postępowania podczas operacji. W przypadku zdiagnozowania śródoperacyjnej utraty sygnału podczas operacji tarczycy, chirurg nie powinien kontynuować operacji drugiego płata ( w całkowitym usunięciu gruczołu tarczowego). Takie postępowanie jest korzystne dla pacjenta, bowiem chroni go całkowicie przed najcięższym kalectwem jakim jest obustronne uszkodzenie strun głosowych.
Neuromonitoring w Polsce
W 2011 roku Polska Grupa Badawcza ds. Neuromonitoringu, działająca w ramach Polskiego Klubu Chirurgii Endokrynologicznej jednogłośnie przyjęła stanowisko dotyczące zastosowania neuromonitoringu w naszym kraju, uznając za wskazane wyposażenie ośrodków chirurgii endokrynologicznej w aparaturę do śródoperacyjnego neuromonitoringu i stosowania tej techniki w wybranych przypadkach o podwyższonym ryzyku uszkodzenia nerwów krtaniowych. Do takich przypadków zalicza się wole nawrotowe, operacje raka tarczycy oraz całkowite wycięcie tarczycy z powodu choroby Graves-Basedowa. Technika ta jest coraz powszechniej stosowana w Polsce; liczba operacji tarczycy z neuromonitoringiem wzrosla z 1 % w 2010 roku do około 20% w 2018 roku wg. danych Polskiego Klubu Chirurgii Endokrynologicznej i liczba ta wciąż rośnie. W 2018 roku, Polska Grupa ds. Neuromonitoringu, reprezentowana m.in. przez dr hab. n. med. Beatę Wojtczak otrzymała prestiżową nagrodę Pulsu Medycyny- „Złoty Skalpel” - za wdrażanie tej metody do powszechnego użytku w celu podnoszenia jakości opieki medycznej w Polsce w operacjach tarczycy.
Czytaj więcej na www.neuromonitoring.pl, www.tarczyca.com.pl, www.pulsmedycyny.pl, www.radiowroclaw.pl
Echolaser tarczycy
W ostatnich latach w leczeniu zmian ogniskowych tarczycy coraz większą popularność zyskują techniki małoinwazyjne. Mogą być one zastosowane w przypadku zmian łagodnych w tarczycy (po dwukrotnym wykluczeniu podejrzenia raka tarczycy w biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej tarczycy). Jest to technika bezpieczna, minimalnie inwazyjna, co gwarantuje szybki powrót do zdrowia. Zabiegi z użyciem echolasera cechuje minimalna ilość powikłań oraz brak blizny na szyi.
Zabieg polega na przezskórnym, pod kontrolą USG, wprowadzeniu włókien światłowodowych do zmiany ogniskowej w tarczycy i przesłaniu energii laserowej przez kilka minut, co powoduje nagrzanie tkanek, aż do ich martwicy. Po około 12 miesiącach dochodzi do redukcji objętości guzka o około 50 % w stosunku do objętości wyjściowej, co w konsekwencji minimalizuje objawy uciskowe w przypadku wola guzkowego lub istotną redukcję wielkości obserwowanych zmian.
